I. Một số điểm lưu ý giải phẫu tương quan gây tê ngoại trừ màng cứngCột sốngCột sinh sống cong hình chữ S kéo dãn dài từ lỗ chẩm mang lại hỏm cùng: bao gồm 33 đốt sống hợp lại cùng nhau (7 đốt xương sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt xương sống cùng, 4 đốt sống cụt) chế tạo ra thành 4 đoạn cong khác nhau: cổ cong ra trước, ngực cong ra sau, thắt lưng cong ra trước, đoạn thuộc lồi ra sau.Các điểm cong nhất của xương cột sống cũng là chỗ vận động dễ dàng nhất nên dễ chọc kim khi tạo tê.Cấu tạo mỗi đốt sống gồm những: thân đốt sống, lỗ đốt sống, mỏm ngang, mỏm gai, cung đốt sống, mỏm khớp trên, dưới.Giữa 2 đốt sống kề nhau chế tạo ra thành khe liên đốt, khe này rộng hay bé nhỏ là tuỳ theo từng đoạn. Mỏm gai gần như nằm ngang tại đoạn thắt sườn lưng nên thuận tiện cho việc chọc tuỷ sống tốt chọc kim vào khoang ngoại trừ màng cứng. Những vùng khác mỏm sợi nằm chếch xuống cho nên việc chọc kim khó khăn hơn.

Bạn đang xem: Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng

Các dây chằng cùng màngTừ không tính vào trong đợt lượt có những tổ chức sau:Da, tổ chức triển khai dưới da.Dây chằng trên gai, thường eo hẹp và xơ hoá ở tín đồ già.Dây chằng liên gai.Dây chằng vàng, dây chằng này thường cứng, kéo dãn từ vùng cổ đến cột sinh sống thắt lưng. Khi chọc vào tạo ra sức cản táo tợn và chính là dấu hiệu phân biệt khi chọc qua nó.Màng cứng cùng màng nhện sát phía vào dây chằng vàng.Màng nuôi áp tiếp giáp tuỷ sống.Khoang ngoại trừ màng cứngKhoang ngoại trừ màng cứng: về kim chỉ nan khoang ngoài màng cứng là khoang ảo, số lượng giới hạn phía trước là màng cứng, vùng phía đằng sau là dây chằng vàng, số lượng giới hạn trên là lỗ chẩm, số lượng giới hạn dưới là túi cùng nằm tại đốt thuộc 2 (S2). Vùng này đựng nhiều tổ chức liên kết, mỡ, mạch máu. Khoang xung quanh màng cứng có chứa cục bộ các rễ thần ghê từ tuỷ sinh sống ra.Hệ thống tĩnh mạch trong khoang bên cạnh màng cứng: những tĩnh mạch chạy dọc 2 bên của khoang không tính màng cứng. Vì thế khi chọc kim không đúng đường giữa cũng có thể chọc vào rất nhiều tĩnh mạch này, hậu quả có thể là bơm thuốc vào tĩnh mạch hoặc tạo máu tụ chèn lấn khoang kế bên màng cứng.Khoang bên cạnh màng cứng thường xuyên có áp lực đè nén âm.https://www.dieutri.vn/upload/gtmangcung01.gifHình. Sơ đồ cột sống thẳng, nghiêng.https://www.dieutri.vn/upload/gtmangcung02.gifHình. Sơ đồ mặt phẳng cắt dọc cột sống.II. Kỹ thuật gây tê ko kể màng cứngVật liệu, phương tiệnKhay dùng làm gây tê không tính màng cứng được phân phối sẵn, có đầy đủ các dụng cụ. Trong đk nước ta hiện giờ cần sẵn sàng khay quy định cho tạo tê quanh đó màng cứng bảo vệ đủ các cụ thể và vô trùng. Một khay gồm có:01 Kim Tuohy số18G.03 bơm tiêm 5ml, 10ml, 20ml.01 lọ, ống lidocaine 1%.02 ống nước cất vô trùng hoặc nước muối hạt sinh lý.01 kẹp cạnh bên trùng.06-08 miếng gạc vô trùng, 03 khăn vô trùng hoặc 01 khăn lỗ.01-02 đôi stress tay vô trùng.Tất cả các dụng cụ hầu hết được tiệt trùng.Chuẩn mắc bệnh nhânVề tinh thần: Khi thực hiện gây tê yêu cầu sự bắt tay hợp tác của bệnh dịch nhân, người bệnh tỉnh trong quy trình tiến hành kỹ thuật tương tự như trong cuộc mổ, phải việc giải thích cho bệnh nhân cụ thể của kỹ thuật cũng tương tự các việc rất có thể sẽ xẩy ra trong cuộc phẫu thuật sẽ tạo nên bệnh nhân yên chổ chính giữa và vừa lòng tác tốt hơn. Mặc dù nhiên sau đó việc sử dụng các thuốc an thần cũng rất quan trọng.Truyền dịch trước khi gây tê: rất cần được làm đường truyền tĩnh mạch một cách khối hệ thống trước khiến tê. Vấn đề truyền dịch gồm hai mục đích:Bù lại lượng dịch mà dịch nhân còn thiếu trước mổ do nhịn nhà hàng hoặc mất nước.Chuẩn bị bù trọng lượng tuần hoàn vị giãn mạch sau gây tê.Lượng dịch bù trước tạo tê thông thường 10-15ml/kg.

Xem thêm: Khu Du Lịch Cần Giờ Tphcm - Kinh Nghiệm Du Lịch Cần Giờ Bên Bờ Sài Thành

Chuẩn bị phương tiệnCác phương tiện theo dõi cơ bản: Điện tim, tiết áp đụng mạch, nhịp thở, độ bão hoà oxy nhịp mạch.Chuẩn bị vừa đủ các phương tiện, thuốc hồi sức sẵn sàng như một cuộc gây mê toàn thân.Kỹ thuậtTư thế bệnh nhânCó hai bốn thế cơ bản:Tư nạm ngồi, lưng cúi, cằm gập trước ngực, hai tay vòng bắt chéo ra trước, hai cho thẳng chân trên bàn hoặc bỏ lên ghế. Với bốn thế này fan gây mê dễ dàng chọc kim, tuy vậy máu đọng đọng nhiều ở hai chi dưới, tinh giảm máu tĩnh mạch trở về dễ gây nên tụt huyết áp.Tư cố kỉnh nằm nghiêng co sống lưng tôm, tứ thế này giảm nguy cơ tụt máu áp vày phản xạ truất phế vịhttps://www.dieutri.vn/upload/gtmangcung03.gifHình. Tứ thế người mắc bệnh để triển khai gây tê ngoài màng cứng.Tiến hànhNgười khiến tê nên đội mũ, mặc áo, đeo căng thẳng và sở hữu khẩu trang vô trùng.Sát trùng vùng định chọc kim gây tê: giáp trùng rộng từ trong ra ngoài, phải sát trùng kỹ tối thiểu 3 lần.Xác xác định trí chọc kim: chỉ kẻ ngang hai tua chậu trước bên trên là khe liên đốt L4-L5,thông thường điểm chọc kim được chọn là con đường giữa xương cột sống và nơi dễ chọc tuyệt nhất là khe liên đốt L3-L4.Gây tê tại khu vực ở điểm định chọc kim khiến tê: sử dụng một kim nhỏ 24G, gây mê lần lượt từ phần bên trong da, dưới da cùng liên gai sau tới độ sâu buổi tối đa là 20mm và luôn phải hút bơm tiêm không tồn tại máu hoặc dịch não tuỷ bắt đầu bơm dung dịch tê.Đặt chuôi kim trong thâm tâm bàn tay phải, ngón chiếc và ngón trỏ giữ chặt thân kim, mu bàn tay đề xuất tựa trên da lưng bệnh nhân để giữ mức chọc kim cho chuẩn. Tay trái xác minh lại mốc chọc kim với căng da sống lưng lúc chọc kim Tuohy qua da. Bài toán chọc kim qua domain authority sẽ trở ngại vì da dày với kim to, bạn ta hay được sử dụng một kim tiêm (kim mồi) để chọc thủng da trước. Sau khoản thời gian chọc kim qua lớp da, liên tục đẩy kim qua rất dễ dàng (do tổ chức triển khai lỏng lẻo), chỉ gặp mặt một sức cản rất nhỏ dại khi chọc qua dây chằng liên tua sau, trong một trong những trường hợp, nhất là ở bạn già dây chằng này bị xơ hoá có thể nhầm cùng với dây chằng vàng. Lúc chọc kim qua dây chằng vàng cảm giác một sức cản lại, biểu hiện bằng xúc cảm “hẩn hụt tay”, sau đó dừng kim lại nhằm tránh không chọc thủng màng cứng. Có nhiều cách để nhận biết mũi kim đã bên trong khoang ngoại trừ màng cứng:Kỹ thuật dùng bơm tiêm gồm chứa huyết thanh đẳng trương: cần sử dụng một bơm tiêm thuỷ tinh 10ml hoặc bơm tiêm có sức cản thấp đựng 5ml dung dịch NaCl 0,9% đồng thời vướng lại một bọt khí trong bơm tiêm. Sau khoản thời gian chọc kim đi học liên gai sau (2-2,5cm) rút nòng kim Tuohy ra, đính bơm tiêm nói trên vào chuôi kim Tuohy. Sử dụng ngón mẫu và ngón trỏ của bàn tay trái đẩy dần dần kim Tuohy vào, còn tay cơ vừa duy trì kim Tuohy vừa liên tục ấn dịu trên chuôi piston của bơm tiêm. Khi chưa qua dây chằng kim cương ta luôn thấy tất cả sức cản sống bơm tiêm, thể hiện bằng bóng khá trong bơm tiêm bị biến tấu và tiết thanh trong bơm tiêm bị nén lại. Lúc kim đi qua dây chằng vàng (như miêu tả trên) đến ta cảm giác mất mức độ cản trên bơm tiêm và dễ dãi bơm máu thanh vào, bóng hơi trong bơm tiêm sẽ giữ nguyên hình dạng cho tới khi bơm hết huyết thanh vào khoang ngoại trừ màng cứng.Động tác vừa áp mu bàn tay trên lưng bệnh nhân vừa giữ lại kim tạo tê rất cần được thực hiện tiếp tục vì nó hỗ trợ cho động tác đẩy kim Tuohy vào với 1 độ sâu chính xác cũng như để cố định kim chắc hẳn rằng ở trong khoang ngoại trừ màng cứng trong cả quy trình luồn catheter và bơm thuốc.Cần chăm chú phân biệt nhì trường hợp:Một là: Kim đâm thủng màng cứng vào tuỷ sống. Sau khoản thời gian đã bơm ngày tiết thanh vào phải hút ngược piston của bơm tiêm, ví như thấy dịch trong tung ra dễ ợt thì kim sẽ vào tới tuỷ sống và như vậy không được xịt thuốc tê vào. Chỉ khi hút không thấy có dịch ra vào bơm tiêm cùng có áp lực nặng nề âm, thì có thể xác định kim đã nằm trong khoang xung quanh màng cứng.Thứ hai: Kim gây tê chưa hoàn toàn qua hẵn dây chằng vàng, đầu vát của kim có thể nằm nửa trong, nửa ngoại trừ của khoang quanh đó màng cứng, nếu hút ra hoàn toàn có thể vẫn có áp lực nặng nề âm, không tồn tại dịch rã ra tuy vậy khi xịt thuốc vào sẽ không đủ liều tạo tê với nếu luồn catheter sẽ không còn vào được.Kỹ thuật dùng bơm tiêm tất cả không khí: giống như như kỹ thuật dùng bơm tiêm bao gồm huyết thanh nhưng cố huyết thanh bằng không khí. Một vài tác giả nhận định rằng kỹ thuật này nên vận dụng hơn. Tuy nhiên có thể gây ra nhị nguy cơ: Một là tắc mạch vì khí, do khi kim Tuohy chọc cho tới khoang ngoại trừ màng cứng hoàn toàn có thể nằm vào đám rối tĩnh mạch máu với động tác bơm như trên đã bơm khí vào tĩnh mạch.Nguy cơ trang bị hai là rào cản sự bày bán thuốc tê. Khí vào hoàn toàn có thể nằm ở những lỗ phân tách của ống sống cùng làm ngăn cản thuốc tê không tới được các rễ thần kinh do thế cũng cảm thấy không được liều bớt đau.Kỹ thuật giọt nước: nghệ thuật này theo Guttierez là dựa trên nguyên lý khoang ảo của khoang quanh đó màng cứng. Sau khi đẩy kim Tuohy vào tới khe liên gai sau, ta rút nòng kim ra, bơm vào chuôi kim này một giọt huyết thanh đẳng trương. Kế tiếp tiếp tục đẩy kim vào, lúc đầu kim Tuohy phía bên trong khoang không tính màng cứng, giọt nước sẽ ảnh hưởng hút nhàn vào khoang quanh đó màng cứng. Đây là bằng chứng khá chắc chắn là kim đã phía bên trong khoang ngoại trừ màng cứng. Nghệ thuật này áp dụng khi chọc vào đốt sống ngực đã thấy rõ nhất, do tại phần này có phối kết hợp áp lực âm của vùng màng phổi buộc phải giọt nước dễ bị hút vào một trong những cách rõ hơn.Liều testSau kim đã phía trong khoang xung quanh màng cứng, bơm 3-5ml dungdịch thuốc cơ lidocaine có chứa adrenaline nồng độ 1:200 000 (5microgram/ml). Với liều thử nghiệm này rất có thể phát hiện tại biến bệnh bơm thuốc tê vào mạch máu, biểu lộ cho thấy thấy nhịp tim tăng, huyết áp tăng ngoài ra có thể phân phát hiện xịt thuốc vào khoang bên dưới nhện (tuỷ sống) nhằm tránh biến hội chứng gây cơ tuỷ sinh sống toàn bộ.Liều lượng dung dịch têLiều lượng tuỳ theo thể trạng dịch nhân, địa điểm phẫu thuật, có hay không kết phù hợp với thuốc chúng ta morphine.Thêm adrenaline vào hỗn hợp thuốc kia sẽ có tác dụng giảm nguy cơ tiềm ẩn nhiễm độc thuốc tê, tăng tính năng và kéo dãn dài thời gian công dụng của dung dịch tê.Bơm thuốc tê từng liều bé dại trong gây tê liên tục (có luồn catheter).Liều thường dùng Xylocaine 2% 7mg /kg ở người lớn (liều solo thuần).sMarcaine 0,5% 2mg/kg (liều đơn thuần).Các liều lượng trên đây chỉ nên liều để tham khảo.III. Chỉ địnhPhẫu thuật mẹ khoa.Vừa để phẫu thuật và sút đau sau mổ cho một trong những trường hợp.Bệnh nhân ASA1hoặc ASA2.Bệnh nhân dị ứng những thuốc mê, thuốc giãn cơ, người bệnh hen.Khí phế thủng, suy hô hấp (phong bế tải dưới đốt sống ngực 7).Bệnh mạch vành, đái toá đường, người bệnh lớn tuổi.Bệnh nhân bao tử đầy.IV. Phòng chỉ địnhBệnh thánh thiện chối.Rối loàn đông chảy máu.Nhiễm trùng trên chỗ, lây truyền trùng toàn thân.Sốc bớt thể tích không điều chỉnh.Suy hô hấp trường hợp như nấc độ bao vây trên đốt ngực 7.Hẹp van hễ mạch chủ hay nhỏ bé van hai lá khít.Suy tim nặng mất bù.Bất thường phẫu thuật cột sống.V. Tai biếnTê tủy sinh sống toàn bộ: vì chọc thủng màng cứng bơm một lượng mập thuốc tê vào khoang dưới nhện, đấy là biến chứng nguy nan nhất. Vấn đề cấp cứu vớt phải bao hàm cả tuần hoàn, hô hấp và thần kinh.Hạ máu áp.Mạch chậm.Thở yếu hèn hay xong thở.Buồn mửa hoặc nôn.Rét run thường xuyên hay gặp gỡ ở bệnh nhân lo sợ.Co giật do nhiễm độc dung dịch tê.Nhức đầu bởi vì kích ham mê màng não.Liệt thần kinh vị làm tổn hại một rễ thần kinh.Đau sống lưng do tổn thương cơ và các dây chằng khi sử dụng kim to, chọc nhiều lần.Máu tụ chèn lấn khoang ngoại trừ màng cứng: ít gặp gỡ và cạnh tranh phát hiện.Bí đái trong tiến trình sau mổ.